Comment et pourquoi préserver la fertilité des enfants et des jeunes adultes?
Les traitements anticancéreux permettent de sauver de nombreuses vies (environ 80% des enfants seront guéris), mais ils ne sont pas dépourvus d’effets secondaires. Ainsi, la chimiothérapie et la radiothérapie sont dits « gonadotoxiques », car ils altèrent les gonades (c’est-à-dire les ovaires et les testicules) en même temps que les cellules cancéreuses et peuvent donc compromettre les chances des patient(e)s d’avoir des enfants un jour.
Ces traitements peuvent aussi être administrés pour des maladies non cancéreuses comme la drépanocytose, la thalassémie, des maladies immunologiques… Les situations qui sont le plus à risque d'infertilité post-traitement sont les irradiations corporelles totales, l'irradiation pelvienne, la greffe de moelle et certaines chimiothérapies utilisées dans le traitement du lymphome de Hodgkin. Le risque de stérilité définitive n’est cependant pas prévisible. La préservation de la fertilité de ces jeunes patient(e)s est donc devenue une préoccupation importante du corps médical. Bonne nouvelle : des solutions existent déjà et d’autres sont à l’étude !
La cryopréservation des cellules de la reproduction avant le traitement gonadotoxique
La cryopréservation permet de conserver par le froid des cellules ou des tissus sur de longues périodes. Après la puberté, il est ainsi possible de récupérer et cryopréserver les ovules (chez les femmes après 16 ans) ou les spermatozoïdes (chez les adolescents et chez les hommes) avant l’administration du traitement. Cependant, lorsque la chimiothérapie doit débuter urgemment, la femme n’a pas le temps de bénéficier d’un prélèvement d’ovules et un fragment de tissu ovarien peut être prélevé (voir technique identique pour la fille prépubère).
La congélation des spermatozoïdes et des ovules est actuellement devenue une technique routinière en clinique.
Consultez notre brochure destinée aux adolescents qui explique la procédure de cryopréservation du sperme.
Avant la puberté, cette solution n’est cependant pas applicable.
Une autre option pour les enfants avant la puberté
Pour les enfants n’ayant pas encore passé la puberté, c’est-à-dire chez lesquels des spermatozoïdes ou des ovules matures ne sont pas encore produits, pouvant remplir pleinement leur fonction reproductive, la solution est de prélever et de cryopréserver un fragment de testicule ou d’ovaire. Cette option est actuellement proposée presque systématiquement à tout enfant devant être traité pour un cancer ou recevoir un traitement gonadotoxique dans le cadre de la prise en charge de certaines maladies non cancéreuses. Plus tard, une fois le patient en rémission, le tissu cryopréservé pourra être décongelé et, théoriquement, être utilisé pour restaurer la fertilité.
Plus précisément, chez la fille
La cryopréservation et transplantation du tissu ovarien : résultats cliniques encourageants
En 1996, notre équipe fut l’une des premières à proposer la cryopréservation de tissu ovarien aux patientes traitées par chimio et/ou radiothérapie.
Une avancée majeure dans le domaine a été obtenue aux Cliniques universitaires Saint Luc en 2004 par la toute première naissance après transplantation du tissu ovarien cryopréservé.
Au cours des 10 premières années d’expérience, plus de 20 patientes ont bénéficié d’une réimplantation de fragments ovariens après rémission complète de leur pathologie. De manière générale, la technique permet une restauration de la fonction ovarienne chez 93% des patientes dans un délai de 4 à 5 mois après transplantation et un taux le taux de grossesse de 29 %. Cette option n’est toutefois pas envisageable pour les patients qui présentent un risque de contamination de leur tissu ovarien par des cellules cancéreuses.
Comment obtenir un ovule mûr à partir de tissu cryopréservé ?
Au-delà de la la greffe de tissu ovarien décongelé, deux autres options sont envisageables mais encore à l’étude :
- La transplantation de follicules ovariens isolés : l’ovaire artificiel (cfr infra paragraphe « de bons espoirs »)
- La culture in vitro du tissu ovarien et la maturation in vitro des follicules (cfr infra paragraphe « de bons espoirs »)
Et pour les garçons ?
Si les résultats obtenus pour différentes espèces animales sont encourageants, à l’heure actuelle, aucune des options de restauration de la fertilité à partir du tissu testiculaire immature prépubère cryopréservé n’a montré son efficacité chez l’humain. De nombreuses recherches sur la façon dont on pourrait obtenir des spermatozoïdes matures à partir du tissu cryopréservé sont en cours.
Les Cliniques universitaires Saint-Luc sont d’ailleurs l’un des premiers centres au monde à avoir développé la cryopréservation du tissu testiculaire immature et est à la pointe de la recherche dans le domaine de la restauration de la fertilité à partir de ce tissu.
Comment obtenir des spermatozoïdes matures à partir du tissu testiculaire prépubère cryopréservé ?
Trois options sont envisageables mais encore à l’étude :
- La greffe du tissu testiculaire : dans ce cas, le fragment de tissu est remis ou transplanté chez le patient dans son entièreté. Cette option n’est toutefois pas envisageable pour les patients qui présentent un risque de contamination de leur tissu testiculaire par des cellules cancéreuses.
- La transplantation des cellules souches préalablement isolées et sélectionnées : ces cellules, qui donneront naissance aux spermatozoïdes, peuvent être isolées après décongélation du tissu testiculaire, et transplantées chez l’homme jeune en rémission. Une fois repositionnées dans leur environnement habituel, elles y reçoivent le support nécessaire pour se différencier en spermatozoïde. Cette approche permettrait une restauration de la fertilité naturelle.
- La maturation in vitro : il s’agit de réaliser le processus de spermatogenèse entièrement en laboratoire, c’est-à-dire obtenir des spermatozoïdes à partir des cellules souches contenues dans le tissu testiculaire décongelé par mise en culture et apport des substances nécessaires à leur progression vers le stade de spermatozoïde.
Pour en savoir plus, consultez l'article "Les défis de l'andrologie à Saint-Luc", paru dans "Les Echos de la fondation Saint-Luc"
De bons espoirs pour l’avenir
Plus précisément chez la fille
Les résultats en transplantation sont déjà excellents mais les chercheurs continuent à améliorer les techniques pour encore en augmenter le succès. Les techniques pour les patientes chez qui il existe un risque de contamination du tissu ovarien par des cellules cancéreuses sont en développement et nous espérons bientôt pouvoir leur proposer également une solution pour être enceinte. Il s’agit de l’ovaire artificiel.
Les follicules inclus dans le tissu ovarien contenant les ovules peuvent être isolés et placés dans une matrice artificielle (ovaire artificiel) pour ensuite être greffés à la patiente, sans risque de réintroduire des cellules cancéreuses.
Et pour les garçons
Actuellement, les recherches dans ce domaine avancent vite et les conditions de transplantation et de culture permettant d’obtenir des spermatozoïdes in vitro devraient être réunies prochainement. Il restera à démontrer que ces spermatozoïdes peuvent donner naissance à des enfants en bonne santé. Si la restauration de la fertilité à partir de tissu testiculaire immature est encore au stade expérimental, elle n’en apporte pas moins un espoir aux patients confrontés à un risque de stérilité future.
Où les prélèvements de cellules ou tissus reproducteurs sont-ils gardés aux Cliniques universitaires Saint-Luc ?
La banque de tissu ovarien a été créée en 1996 et comporte les échantillons de plus de 600 patientes. La banque de tissu testiculaire immature a été créée en 2005. Elle compte de nombreux prélèvements testiculaires conservés dans de l’azote liquide. Environ 80% des échantillons proviennent de jeunes patients atteints d’un cancer.
Remerciements
Nous remercions particulièrement les personnes et institutions qui ont aidé au financement de ces projets et ont donc contribué au développement de toutes ces techniques innovantes et à leur implémentation en pratique clinique, et en particulier la Fondation contre le cancer, le FNRS et le Télévie, la Fondation Saint Luc, la Fondation Salus Sanguinis, la région wallonne et les mécénats privés.
Social Freezing
De qui s’agit-il ?
Le social freezing est une méthode de prévention de l'infertilité liée à l'âge sachant que la femme naît avec un capital d’ovocytes qui diminuera progressivement avec l’âge jusqu’à épuisement du stock. Parallèlement, la qualité de ces ovocytes diminue également, ce qui peut se traduire par des anomalies chromosomiques plus fréquentes avec l’âge.
Vos ovocytes peuvent être prélevés et conservés en vue d’un usage différé lorsque vous estimez que le moment pour accueillir un enfant sera plus approprié ultérieurement.
Les raisons de ce report de la maternité sont variables : de longues études, des choix de vie avec des priorités professionnelles exigeantes, l’absence du partenaire prêt à partager le projet d’enfant,…
Quelle est la procédure pour préserver vos ovocytes ?
Le traitement débute par une stimulation des ovaires par des injections quotidiennes de médicaments durant une dizaine de jours qui mènent au développement de plusieurs ovocytes simultanément. Le prélèvement des ovocytes est réalisé sous échographie avec une anesthésie locale et une sédation lors d’une hospitalisation de quelques heures.
La technique de vitrification des ovocytes, une méthode permettant de les préserver par le froid, est actuellement bien établie et la survie des ovocytes après conservation à -196°C est excellente.
Au moment où la patiente le décidera, elle fera la demande d’utilisation de ses ovocytes qui pourront alors être mis en fécondation avec le sperme de son compagnon ou le sperme d'un donneur.
La durée de préservation des ovocytes dépend du souhait du couple mais doit également respecter les spécifications prévues par la loi sur la procréation médicalement assistée, incluant notamment la limite d’âge pour la mise en fécondation.
Quelles sont les limites de la préservation ovocytaire ?
Les chances d’avoir un enfant après la fécondation d’ovocytes cryopréservés sont d’autant plus grandes que vous êtes jeune au moment où l’on prélève vos ovocytes mais leur conservation n’est pas une garantie absolue à la maternité.
On estime que les chances de grossesse par ovocyte mature prélevé avant 35 ans sont d’environ 5%. Il est donc préférable de prévoir une congélation d’une vingtaine d’ovocytes.
Les chances de grossesse diminuent avec l’âge, raison pour laquelle la procédure ne sera plus proposée après 38 ans. Il faut également tenir compte d’une augmentation des complications de grossesse avec l’avancement de l’âge.
Quel est le coût ?
Il n'existe actuellement pas de remboursement par la sécurité sociale pour la préservation ovocytaire non-médicale.
Les frais de laboratoire et de conservation des ovocytes ainsi que les médicaments de stimulation ovarienne sont donc à charge de la patiente.
Le médecin pourra vous informer en consultation des coûts qui varient en fonction du nombre d’ovocytes qu’il faudra préserver tenant compte de votre âge.
