La chirurgie pour améliorer la fertilité

Des anomalies bénignes de l'appareil génital fémin (utérus, trompes, col,..) ou des pathologies extérieures à ce dernier mais influençant son fonctionnement peuvent être à l'origine de problèmes d'infertilité. Ils sont toujours bien évidemment à remettre dans le contexte, avec un bilan complet tant féminin que masculin (cfr supra), mais dans certains cas une chirurgie permettra de résoudre/améliorer cette anomalie et par là même restaurer une fertilité pour le couple. Les pathologies les plus fréquentes et leur traitement sont détaillées ci-dessous.

Pathologie des trompes utérines

Les trompes utérines de Fallope sont des "tunnels" qui relient la cavité de l'utérus à l'ovaire. Elles permettent la rencontre du spermatozoïde et de l'ovocyte, au sein de leur partie terminale plus large, l'ampoule. Les microcils à la surface des trompes permettront alors le transfert de l'embryon vers la cavité utérine pour l'implantation.

Dans certaines situations (endométriose, adhérences dues à des chirurgies antérieures,... ou suite à des infections notamment liées au Chlamydia,...), les trompes utérines peuvent être bouchées ou abîmées, rendant alors la rencontre et la fécondation impossible. Cette occlusion peut être à différents degrés de gravité. L'évaluation des trompes se fera par l'hystérosalpingographie, radiographie de l'utérus et des trompes qui permettra de confirmer leur perméabilité.

En cas d'occlusion importante avec destruction de la structure de la trompe, il sera préférable de l'enlever car elle empêche l'obtention d'une grossesse, même en fécondation in vitro de par le contenu inflammatoire qu'elle contient et qu'elle déverse dans la cavité utérine. En cas d'atteinte moins sévère, une chirurgie au laser par laparoscopie sera réalisée pour réouvrir la trompe, éventuellement recréer un nouvel orifice tubaire et/ou pour libérer la trompe si elle est prise dans des adhérences, limitant son fonctionnement.

Après ce type de chirurgie, les risques de grossesse extra-utérine (dans les trompes) par mauvais fonctionnement des microcils sont plus fréquents.

Pathologie de la cavité utérine

La cavité de l'utérus est "l'espace à l’intérieur" de l'utérus, endroit où viendra s'implanter l'embryon après son trajet dans la trompe et où se développera la grossesse. Elle est recouverte de l'endomètre, qui s'épaissit tous les mois pour accueillir la potentielle grossesse et qui s'éliminera à la fin du cycle si il n'y a pas de grossesse, correspondant aux règles. Plusieurs pathologies peuvent spécifiquement endommager, déformer, altérer cette cavité et par là-même diminuer les chances de grossesse.

Synéchies utérines

Les synéchies sont des adhérences à l'intérieur de l'utérus, des accolements complets ou partiels, des parois de l'utérus entre elles, rendant la cavité partiellement ou complètement obstruée. Elles sont parfois la conséquence de chirurgies utérines antérieures (curetage, interruption de grossesse, résection de restes,...).

Le traitement combine une chirurgie endo-utérine sous contrôle visuel (caméra endoscopique) pour recréer une cavité de taille et de forme normales. Ensuite, un stérilet ou un gel anti-adhérentiel est laissé dans la cavité refaite pour éviter un réaccolement immédiat des parois. Pour favoriser le développement de l'endomètre au niveau des zones traitées, de fortes doses d'hormones favorisant la croissance et le développement de l'endomètre sont administrées aux patientes après chirurgie. Une fois le traitement terminé, le stérilet est ôté et la cavité est contrôlée pour déterminer si le résultat est favorable à une implantation d’embryon.

Polypes endométriaux

Pathologie du revêtement de l'intérieur de l'utérus ou endomètre, les polypes sont des excroissances en forme de "battant de cloche" dans la cavité utérine, donnant un effet stérilet, empêchant ou diminuant les chances d'implantation de l'embryon. Ils sont souvent peu symptomatiques, donnant uniquement des saignements en dehors des règles. Ils peuvent être diagnostiqués à l'échographie (peu fiable) mais l'examen de choix est l'hystéroscopie (petite caméra introduite dans l'utérus) de consultation, permettant de faire le diagnostic mais parfois aussi directement le traitement en cas de petits polypes.

Fibromes sous-muqueux (voir plus bas)

Fibromes utérins

Les fibromes utérins sont des pathologies bénignes du muscle de l'utérus (le myomètre), pouvant se développer n'importe où sur l'utérus, et atteindre parfois une taille très importante. C'est une pathologie plus fréquente chez les patientes d'origine africaine et reste la première cause d'hystérectomie (ablation de l'utérus) dans le monde. Les symptômes sont dépendants de leur taille mais également de leur localisation, il en va de même pour leur influence sur la fertilité:

Fibrome sous muqueux: fibrome qui se trouve en partie dans la cavité de l'utérus (endroit où se niche la grossesse) avec pour conséquence des règles hémorragiques et une diminution de la fertilité par influence directe sur la cavité.

Fibromes intra-myométriaux/ sous séreux: fibromes qui ne sont pas en contact avec la cavité mais qui, lorsqu'ils sont très volumineux peuvent donner des symptômes par effet de masse (pression sur la vessie, pesanteur pelvienne,..). Ils n'ont pas une grande influence prouvée sur l'obtention de la grossesse mais peuvent être à l'origine de problèmes en cours de grossesse par une augmentation rapide de leur taille sous l'influence des hormones de la grossesse.

Les deux types coexistent souvent chez la même patiente.

Traitement

Le traitement sera fonction de la situation, des symptômes et de l'âge de la patiente: plusieurs situtations peuvent se presenter :

Patiente jeune, asymptomatique qui n'a pas de désir de grossesse: SURVEILLANCE

Patiente jeune, symptomatique +/- désir de grossesse :
- Utérus polyfibromateux: traitement médicamenteux (ESMYA (ulipristal acetate) = modulateur de récepteurs homonaux du fibrome, permettant l'arrêt des saignements et une diminution de taille dans 80 % des cas), suivi si nécessaire et selon la réponse, d'une chirurgie, la myomectomie. Selon le nombre et la taille des fibromes, elle peut être réalisée par laparoscopie (caméra introduite dans le ventre par le nombril et petits trous sus-pubiens pour introduire les pinces, chirurgie "mini invasive") ou par voie ouverte.
- Fibrome sous-muqueux isolé : souvent très symptomatique et gênant pour la grossesse. Une chirurgie sera proposée par voie hystéroscopique (caméra introduite par les voies naturelles dans l'utérus pour enlever le fibrome) avec parfois préparation médicamenteuse nécessaire si trop volumineux (ESMYA ou agonistes GnRH induisant une ménopause artificielle pour faire diminuer le volume du fibrome).

Patiente asymptomatique avec des fibromes volumineux ET désir de grossesse: myomectomie, selon les mêmes règles que supra (laparoscopie vs laparotomie)

Patiente plus âgée, sans désir de grossesse, symptomatique: ablation de l'utérus, avec occasionnellement préparation par ESMYA pour normaliser le niveau de globules rouges dans le sang (corriger l'anémie), dans la majorité des cas par voie laparoscopique.
ALTERNATIVE:
- Esmya au long court (pas encore de remboursement actuellement).
- Embolisation des artères utérines : le radiologue, sous contrôle de radioscopie, ira occlure les artères alimentant l'utérus, afin de diminuer les saignements et parfois aussi le volume des fibromes. Il existe un risque de ménopause prématurée après ce genre d'intervention et l’efficacité en est discutée.

Patiente ménopausée, asymptomatique mais avec une croissance anormale de fibromes: ablation de l'utérus.

L'endométriose

L'endométriose est une pathologie dont la fréquence est difficile à apprécier car probablement sous-diagnostiquée. Il s'agit de la présence de tissu de l'intérieur de l'utérus, ou endomètre, à l'extérieur de l'utérus. Ce tissu mal placé continue à répondre à la stimulation hormonale des ovaires, avec un épaississement puis une élimination qui à l'extérieur de l'utérus ne peut s'évacuer et entraîne une inflammation locale importante. Les symptômes sont donc majoritairement au moment des règles, et la douleur est à l'avant-plan : douleurs de règles très importantes, douleurs pendant les rapports sexuels et douleurs en allant à selles pendant les règles. A cause de l'inflammation, une infertilité peut parfois également être retrouvée ou est parfois le seul point d'appel, les symptômes étant très variables d'une femme à l'autre et peu corrélés à l'importance de la maladie.

L'inflammation locale, en plus de la douleur et de la sécrétion péritonéale de substances toxiques pour les ovocytes et l’embryon (supposée) entraînera la formation d'adhérences, c'est-à-dire l'accolement des organes pelviens entre eux, particulièrement des trompes, pouvant entraîner des obstructions et des mauvais fonctionnements à ce niveau.

La physiopathologie et les causes exactes de l'endométriose sont actuellement inconnues. Plusieurs facteurs favorisants sont évoqués sans jamais avoir été prouvés : mode de vie, pollution des eaux, toxiques, génétiques,....

Différentes formes d'endométriose :

A noter que les différentes formes peuvent être associées les unes aux autres, rendant parfois la prise en charge chirurgicale complexe.

Endométriose péritonéale: le péritoine est la fine membrane qui recouvre tous les organes abdominaux (feuillet viscéral) et les contient comme dans un grand sac (feuillet pariétal). C'est aussi dans le péritoine que circulent tous les nerfs de la sensiblité. L'endomètre expulsé par les trompes lors des règles peut se réimplanter sur le péritoine et y entraîner une réaction inflammatoire importante et douloureuse lors des règles. Il s'agit souvent de petites lésions rouges qui ne sont visualisables qu'en laparoscopie. Le péritoine va réagir à ces inflammations régulières en essayant de cicatriser, et en créant souvent de la sorte des adhérences des organes pelviens entre eux. Il s'agit d'une forme très douloureuse au moment des règles mais moins pendant les rapports.

Endométriose ovarienne: l'endomètre ectopique (c’est-à-dire à un endroit anormal) se trouve au sein même de l'ovaire, où il continue à subir les influences hormonales et donc produire des règles chaque mois. Ce sang va s’accumuler dans l'ovaire et finir par y former un kyste, appelé communément kyste chocolat (vu le contenu du kyste qui ressemble à du chocolat fondu). Ces kystes ne donnent habituellement pas de symptôme jusqu'à leur rupture. Par contre, des chirurgies répétées au niveau des ovaires peuvent altérer leur réserve et impacter leur fonction, il n'est donc pas toujours nécessaire de les traiter.

Endométriose de la lame recto-vaginale : il s'agit d'une forme profonde d'endométriose, qui, comme son nom l'indique, se situe entre le rectum et le fond du vagin. L'endométriose prend ici la forme d'un nodule dur et douloureux, constitué d'endomètre mais aussi de fibrose importante, reflet de la réaction inflammatoire autour de l'endomètre ectopique. C'est une forme qui occasionne des douleurs pendant les règles mais aussi et surtout lors des rapports sexuels. Son impact sur la fertilité est probablement faible. Il peut lorsqu'il est très volumineux envahir le rectum en arrière ou les uretères latéralement, qui sont les petits "tuyaux" qui vont du rein à la vessie. Il est généralement recommandé de le traiter pour éviter son extension vers ces organes.

Endométriose vésicale: il s'agit d'une autre forme d'endométriose profonde, qui se trouve entre l'utérus et la vessie et qui souvent envahit cette dernière. Les symptômes seront alors tout à fait typiques, avec chaque mois pendant les règles des symptômes de cystite, avec culture d'urine négative, et dans les cas avancés, des hématuries (c’est-à-dire du sang dans les urines) chaque mois pendant les règles. Il est souvent nécessaire dans ce cas de réaliser une cystectomie partielle (c’est-à-dire d'enlever un petit morceau de vessie).

Traitements de l'endometriose

Les traitements de l'endométriose sont nombreux, et différents selon les circonstances et types de présentation. Tant qu'une production hormonale sera présente la maladie ne sera pas guérie mais stabilisée, "endormie"... La ménopause naturelle ou artificielle signe donc la fin de la maladie. Jusque là, un équilibre entre stabilisation des symptômes, préservation et amélioration de la fertilité et étendue du traitement devra être obtenu.

Endométriose symptomatique (douleurs !)
Le traitement d'une endométriose symptomatique est chirurgical. Une chirurgie par laparoscopie (cfr supra) sera réalisée, obligatoirement dans une équipe experte dans le traitement de cette pathologie parfois difficile à opérer. A nouveau, l'équilibre entre préservation de la fertilité et radicalité de la chirurgie pour diminuer les symptômes doit être recherché, nécessitant également une expertise dans le traitement de cette pathologie. Le traitement chirurgical est réalisé dans notre équipe grâce au laser CO2, permettant la précision lors d'une section mais aussi une vaporisation des lésions superficielles. Le traitement chirurgical est parfois suivi d’un traitement médicamenteux induisant une ménopause artificielle pour compléter le traitement chirurgical. En cas d'absence de désir de grossesse, une pilule prise en continu sera ensuite prescrite pour minimiser les épisodes de règles, à l'origine de la maladie.

Endométriose diagnostiquée dans un contexte d'infertilité
Les recommandations de l'ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) en cas d'endométriose non symptomatique associée à une infetilité sont d'éviter une chirurgie, et d'avoir alors recours à la Fécondation In Vitro (FIV), surtout en cas de récidives, où le risque d'altération de la réserve des ovaires est important lors de la chirurgie. La chirurgie peut toujours être discutée au cas par cas, selon la localisation des lésions, leur importance et les éventuels échecs répétés de FIV.

Endométriose non symptomatique en dehors d'un désir de grossesse
Dans la plupart des cas dans cette situation, une surveillance peut suffir, à condition d'être suivie au moins 1x/an, voire tous les 6 mois. Après la ménopause, le traitement chirurgical de l’endométriose ovarienne doit être envisagé. En cas de lésions profondes (recto-vaginale, vésicale,...) une chirurgie est parfois nécessaire lors du diagnostic même si elles sont peu symptomatiques afin de la réaliser dans les meilleures conditions, au plus tôt dans leur évolution.